*שם פרטי		*שם משפחה
*שם פרטי בלועזית		*שם משפחה בלועזית
*כתובת
*טלפון בבית		*טלפון נייד
*דואר אלקטרוני		*ת.ז.
1. אנא שלח קובץ ובו רשימת יצירותיך ו/או פעילותך בתחום השפה העברית למייל [email protected].
2. הריני מצהיר/ה שכל הפרטים שרשמתי לעיל נכונים.
*חתימה
*הקלד את הקוד הבא

את השאלון בצרוף דף רשימת היצירות, יש למסור עד יום 17.12.2014.

לבירורים ניתן להתקשר לטלפון מס': 03-7369268
 
שימו לב:
לוועדה המקצועית של וועדת הפרס תימסרנה בקשות מועמדות שהוגשו על פי ההנחיות לעיל והגיעו במועד ההגשה בלבד.
המלצות, כתבי יד ודברי דפוס שישלחו אינם נמסרים לשופטים ואינם מוחזרים לשולחים.
 
תשובות תימסרנה לזוכים בלבד. רצ"ב תקנון פרס ראש העירייה.