*הריני מצהיר בזאת על היעדר תסמינים קרי :
*אני מצהיר על העדר שיעול
*אני מצהיר על העדר קושי בנשימה
* תאריך
* חתימה - שם החותם
*הקלד את הקוד הבא
Banners
דלג על Banners